EEN sentinel evenement Het is al die onverwachte situatie, die geen verband houdt met de natuurlijke geschiedenis van de ziekte, die de fysieke integriteit, de gezondheid en zelfs het leven van de patiënt in gevaar brengt. Sentinel-evenementen zijn over het algemeen gerelateerd aan de prestaties van gezondheidspersoneel.
Deze gebeurtenissen houden in de meeste gevallen verband met menselijke fouten of apparatuurfouten tijdens het zorgproces. Het belang van de juiste identificatie van sentinel-events is dat de meeste ervan kunnen worden vermeden door correcte actieprotocollen te implementeren. Het doel is dat uw tarief nul nadert.
Sentinel-evenementen hebben ethische en juridische implicaties voor het personeel en de instelling. Hoewel de uitvoering van alle medische handelingen een individuele verantwoordelijkheid heeft, moeten de instellingen de veiligheid van de patiënten garanderen. Hiervoor implementeren zij telkens actieprotocollen en adequate toezichtmaatregelen..
Artikel index
Om een bijwerking als een sentinel-gebeurtenis te beschouwen, moet deze aan twee fundamentele kenmerken voldoen:
- Schade veroorzaken of de gezondheid of het leven van de patiënt in gevaar brengen.
- Gerelateerd zijn aan een procedure tijdens het zorgproces, zelfs als het zelf geen medische procedure is.
In die zin is het eerste punt erg belangrijk, aangezien er een neiging is om fouten tijdens de patiëntenzorg te classificeren als een sentinel event, hoe onbeduidend ook, en dat is niet correct..
Neem het geval van een laboratoriumassistent die een bloedmonster gaat nemen en dit niet kan doen bij de eerste punctie, waardoor het nodig is om het nog twee keer te proberen..
Dit veroorzaakt ongetwijfeld ongemak voor de patiënt, maar het brengt in geen geval hun gezondheid of leven in gevaar, zodat het niet kan worden geclassificeerd als een peilstation..
Laten we integendeel eens kijken naar het geval waarin een patiënt die 3 eenheden heparine kreeg voorgeschreven, en in plaats daarvan 3 eenheden insuline kreeg toegediend omdat de flesjes door elkaar waren gehaald..
In dit geval kan de toediening van insuline hypoglykemie veroorzaken bij een niet-diabetische patiënt en tot de dood leiden. Daarom is dit een sentinel-evenement.
Als een patiënt thuis uit bed valt met een bepaald medicijn, is dit een bijwerking, maar als de val plaatsvindt van de brancard terwijl hij naar de röntgentafel gaat, is het een schildwachtgebeurtenis..
Zoals te zien is, was het in beide gevallen een val en in geen van beide gevallen vond er zelf een medische handeling plaats (injectie, operatie, studie, enz.). In het tweede geval is het echter een sentinel event, aangezien het plaatsvond bij een overplaatsing binnen een gezondheidsinstelling om een gezondheidsgerelateerd onderzoek uit te voeren.
Aangezien de val schade kan toebrengen aan de gezondheid en het leven van de patiënt, voldoet de tweede val aan de twee voorwaarden om te kwalificeren als een peilstation.
Sentinel-events worden gekenmerkt doordat ze worden gegenereerd in het kader van een medische interventie en zijn afhankelijk van de toestand van de medische omgeving en de prestaties van het medisch personeel.
Aan de andere kant hebben bijwerkingen variabelen die verband houden met de patiënt en zijn reactie (biologische variabelen), evenals met omgevingselementen waarover het medisch personeel geen controle heeft..
Zoals eerder vermeld, worden sentinel-events geassocieerd met menselijke fouten of technisch falen tijdens de uitvoering van een handeling die direct of indirect verband houdt met de gezondheidszorg..
Hoewel sommige sentinel-gebeurtenissen kunnen worden geclassificeerd als medische wanpraktijken, kunnen andere dat niet. Om deze reden zijn beide termen soms verward terwijl ze elkaar op een bepaald punt in feite overlappen, maar ze zijn niet hetzelfde.
Een van de meest voorkomende sentinel-evenementen zijn:
- Patiënt valt.
- Letsel veroorzaakt door defecte apparatuur.
- Operaties op de verkeerde plaats.
- Verkeerde procedures uitvoeren.
- Vertraging bij het uitvoeren van een behandeling door welke omstandigheid dan ook.
- Verwarring bij het toedienen van een geneesmiddel.
- Toediening van bloedproducten die bedoeld waren voor een andere patiënt.
- Indicatie en / of toediening van gecontra-indiceerde medicatie.
De lijst is lang en kan nog verder worden uitgebreid tot een breed scala aan medische en paramedische handelingen. Dit is de reden waarom de monitoring en controle van sentinel-evenementen zo belangrijk is..
Evenzo is de ontwikkeling van protocollen die erop gericht zijn menselijke fouten en uitval van apparatuur zoveel mogelijk te vermijden, van het grootste belang. Het doel is dat sentinel-evenementen dicht bij nul komen.
Enkele voorbeelden van sentinel-evenementen zijn:
- De patiënt is met een los mes uit de rolstoel gesneden.
- Het rechteroog werd geopereerd in plaats van het linkeroog.
- Er werd geprobeerd een volledige traumachirurgie te ondergaan wanneer schadebeperking aangewezen was.
- Een patiënt met blindedarmontsteking wordt 24 uur na opname geopereerd omdat er geen materiaal of personeel was om de operatie eerder uit te voeren, hoewel - het was geïndiceerd om deze zo snel mogelijk uit te voeren.
- De patiënt die insuline krijgt in plaats van heparine.
- Het kan zijn dat er twee bolvormige concentraten binnenkomen: A voor patiënt 1 en B voor patiënt 2. Maar wanneer ze geplaatst moeten worden, is de verificatie mislukt en krijgt elke patiënt het bolvormige concentraat dat overeenkomt met de andere..
- Een patiënt waarvan bekend is dat hij allergisch is voor penicilline, krijgt een dosis van dit antibioticum.
Ten slotte is het belangrijk om quasi-fouten te noemen. Dit zijn niets meer dan potentiële sentinel-events die werden vermeden omdat de monitoring- en controleprotocollen goed werkten..
Als voorbeeld nemen we twee van de meest voorkomende sentinel-evenementen die eerder zijn genoemd. Het kan zijn dat de bloedproducten aan de verkeerde patiënt zouden worden gegeven; Aangezien het transfusienummer echter moet worden ondertekend door de arts, de verpleegkundige en de bioanalist, heeft een van de verantwoordelijken de fout opgemerkt en gecorrigeerd.
Hetzelfde kan worden toegepast op operaties aan het verkeerde oog; In dit geval werd gedacht dat het rechteroog zou worden geopereerd, maar uit het onderzoek en de checklist van de anesthesist bleek dat de geplande operatie voor het linkeroog was, waardoor een ernstige fout werd voorkomen..
In beide gevallen worden de gebeurtenissen geclassificeerd als quasi-mislukkingen, aangezien het een afgebroken peilstationgebeurtenis was vanwege de juiste uitvoering van de controlemaatregelen..
Niemand heeft nog op dit artikel gereageerd.