EEN bijna-ongeluk-evenement, Ook wel bijna-uitval of bijna-uitval genoemd, het is elke actie die een bijwerking had kunnen veroorzaken, maar die gelukkig of door een tijdige tussenkomst niet heeft plaatsgevonden. In sommige literatuur wordt ook aangenomen dat de medische fout, hoewel deze bestond, niet was vastgesteld, dus er is geen verslag van, als een quasi-mislukking..
Door bijna-ongevallen te identificeren en te analyseren, kan worden vastgesteld waar de mogelijke zwakke punten in het zorgsysteem en zijn sterke punten zitten, aangezien een deel van het systeem erin slaagde de bijwerking te bepalen en te stoppen.
Een bijwerking is op zijn beurt de schade die de patiënt lijdt tijdens het medische zorgproces, waardoor de ziekenhuisopname wordt verlengd en / of een handicap op het moment van ontslag..
De termen ongewenste voorvallen en bijna-defecten worden over het algemeen gebruikt in kwaliteitscontrolesystemen voor de gezondheidszorg om problemen met de patiëntveiligheid en het beheer van ziekenhuisrisico's aan te pakken..
Artikel index
Op gezondheidsgebied is de registratie van bijna-ongevallen van groot belang, gezien de zoektocht naar kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid. De meest relevante kenmerken van het bijna-ongeval-evenement zijn de volgende:
- Het bijna-ongeval kan de patiënt schade berokkenen.
- Door te worden gedetecteerd voordat zich een bijwerking voordoet, kan het gezondheidssysteem de sterkte ervan bepalen.
- Sommige onderzoeken suggereren dat bijna-ongevallen van twee soorten kunnen zijn: gebeurtenissen die worden gedetecteerd voordat ze de patiënt bereiken en gebeurtenissen die de patiënt bereiken maar geen schade veroorzaken..
- De herhaling van de gebeurtenis impliceert een aanzienlijke kans op ernstige nadelige gevolgen, wat suggereert dat er operationele storingen zijn in de administratieve gezondheidscontrole.
- Dit soort voorvallen komt statistisch vaker voor dan bijwerkingen, hoewel ze meestal niet als zodanig worden geregistreerd..
- De factoren of elementen die van invloed zijn op dit soort gebeurtenissen zijn: mogelijkheid van menselijke fouten, complexiteit van de behandeling of procedure en tekortkomingen van het gezondheidssysteem.
Wat betreft menselijke fouten op gezondheidsgebied, wordt dit als een aspect van groot belang beschouwd, want hoewel gezondheidswerkers tot de meest gekwalificeerde en toegewijde mensen behoren, werken ze in systemen met onvolkomenheden.
Hieruit volgt dat de beheersing van patiëntenrisico's en het vastleggen van storingen in het systeem van cruciaal belang wordt geacht..
Het systeem moet zo worden ontworpen dat het gemakkelijk is om het juiste te doen en het moeilijk is om fouten te maken. Dit betekent echter niet dat het noodzakelijkerwijs complex moet zijn, want hoe complexer een systeem, vanuit systemisch oogpunt, hoe vatbaarder voor het optreden van fouten..
Een gezondheidszorgsysteem waarin het aantal uit te voeren stappen wordt verminderd en dat controle heeft over variabelen en duidelijke acties, voorkomt tekortkomingen die daarin latent zouden kunnen zijn..
De registratie van elk bijna-ongeval in elk systeem zou verplicht moeten zijn, hoewel dit vaak over het hoofd wordt gezien. Deze situatie betekent dat de tekortkomingen van het onderzochte systeem niet kunnen worden gedetecteerd en deze situatie wordt de volgende mogelijke bijwerking..
Zoals hierboven uitgelegd, classificeren sommige onderzoeken over dit onderwerp bijna-ongevallen in twee typen: gebeurtenissen die worden gedetecteerd voordat ze de patiënt bereiken en gebeurtenissen die de patiënt bereiken maar geen schade veroorzaken..
Op basis hiervan kan degene die wordt gedetecteerd voordat de patiënt de patiënt bereikt, optreden vanwege de sterke punten van het systeem zelf en door de organisatie geplande controles, of vanwege ongeplande interventies (toeval).
Een patiënt wordt geacht te zijn opgenomen in het ziekenhuis en opgenomen in een gedeelde kamer.
De dienstdoende verpleegkundige bereidt zich voor om de door de behandelende arts voorgeschreven medicijnen toe te dienen, maar geeft de pillen per ongeluk aan de andere patiënt in de kamer.
De andere patiënt erkent dat dit niet hun medicijnen zijn, neemt ze niet in en waarschuwt de verpleegkundige zodat de medicijnen aan de juiste patiënt kunnen worden toegediend.
Deze situatie impliceert een hoog risico op schade, aangezien een patiënt met cognitieve stoornissen of minder bewuste mogelijk de verkeerde medicijnen heeft ingenomen..
De persoon die de leiding heeft over de ziekenhuisapotheek, merkt bij het verstrekken van de medicatie van de patiënt in het systeem op dat de patiënt momenteel een ander medicijn gebruikt dat een bekende contra-indicatie inhoudt.
U besluit naar de toezichthoudende arts te gaan, hem te melden dat een van de dienstdoende doktoren medicijnen heeft voorgeschreven die gecontra-indiceerd zijn en goedkeuring te vragen voor de verwijdering van het verzoek.
De arts gaat akkoord met de criteria en gaat over tot annulering van het medisch recept, aangezien er geen bijwerking optreedt gezien de controle die is uitgevoerd met de eerdere registraties in het medicatiesysteem van de patiënt..
Een bewusteloze patiënt arriveert op de eerste hulp, zonder familie of metgezellen. In de zorg wordt besloten om een medicijn toe te passen waarvoor ze, merkwaardig genoeg, allergisch is.
Een van de huisartsen merkt het op en past de allergie-verzachtende medicatie onmiddellijk toe. Dit levert op, zonder de patiënt schade te berokkenen of hun volgende herstel te beïnvloeden.
Veel van deze gebeurtenissen worden niet geregistreerd, waardoor ze worden gebagatelliseerd. Door correcte rapportage en controle van bijna-faalgebeurtenissen wordt de mogelijkheid van een bijwerking in de patiëntenzorg vermeden.
Sentinel-evenement.
Niemand heeft nog op dit artikel gereageerd.