De medische gegevens Het is een wettelijk en vertrouwelijk document waarin de gegevens van een patiënt worden vastgelegd, gegevens die nodig zijn om diagnoses te stellen, medische behandelingen voor te schrijven en indien nodig verpleegkundige zorg te plannen.
In sommige gezondheidscentra en afhankelijk van de landen wordt het klinische dossier als gelijkwaardig beschouwd aan het medisch dossier van de patiënt. Als ze als verschillend worden beschouwd, bevat het dossier de medische geschiedenis.
Een goed beheer van de informatie in genoemd dossier geeft rechtsbescherming aan de patiënt, de zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor de patiënt en de instelling. Het is erg handig om onderwijsprogramma's te ondersteunen, onder andere voor klinische en statistische studies..
Het klinische dossier is de geschiedenis van de gezondheidstoestand van een patiënt, het is een geschreven instrument dat antecedenten, paraklinische onderzoeken, laboratoriumtesten, diagnoses, prognoses, behandelingen en reacties van de patiënt op genoemde behandelingen bevat..
De gegevens die nodig zijn voor het gezondheidsteam worden erin vastgelegd. Bevat alle voortgangsnotities, interconsultaties, referenties, afleveringen van ziekenhuisopname, operaties, enz., Dat wil zeggen, het bevat een chronologisch overzicht van de gezondheidstoestand van de patiënt.
Het klinische dossier wordt over het algemeen geopend wanneer de patiënt naar een medische instelling, openbaar of privé, gaat om medische zorg te vragen. In sommige landen met openbare zorgdiensten zijn voorschriften opgesteld om medische dossiers vast te leggen en te organiseren..
In sommige gezondheidsinstellingen wordt voor externe raadplegingen het medisch dossier niet geopend op de dag van het consult maar op de dagen voorafgaand aan het consult, zodat alle persoonsgegevens van de patiënt en het nummer van de identificatie van het dossier kunnen worden opgevraagd. Momenteel maken veel instellingen gebruik van gedigitaliseerde archiefdocumenten.
Artikel index
Het is een vertrouwelijk document, de informatie erin moet discreet en in overeenstemming met de codes van medische deontologie worden behandeld. Het klinische dossier behoort toe aan de instelling of aan de verlener van de medische dienst. De patiënt heeft echter rechten op de informatie ter bescherming van zijn gezondheid.
Alle medische dossiers moeten nauwkeurige patiëntidentificatie-informatie bevatten. Alle notitiebladen of rapporten van het dossier moeten worden geïdentificeerd met de naam van de patiënt, de datum en het tijdstip van elke procedure en de volledige naam en handtekening of digitale handtekening van de persoon die het heeft opgesteld..
Het moet een waarheidsgetrouwe weergave zijn van het verloop van de ziekte van de patiënt en de gegevens kunnen niet worden gewijzigd of vervalst. De taal moet nauwkeurig en technisch zijn en, voor zover mogelijk, geen afkortingen of acroniemen bevatten, een leesbaar handschrift hebben zonder wijzigingen of studs en in goede staat worden gehouden..
In bepaalde landen zijn er voorschriften voor het beheer van klinische dossiers en zijn openbare en particuliere instellingen verplicht om klinische dossiers te bewaren gedurende een periode van minimaal vijf jaar na de laatste geregistreerde raadpleging..
Samenvattend kunnen de algemene kenmerken van het klinische dossier worden opgesomd:
-Goed geïdentificeerd.
-Vertrouwelijk.
-Verzekering (alleen geautoriseerd gezondheidspersoneel heeft toegang).
-Beschikbaar (indien nodig).
-Niet overdraagbaar.
-Leesbaar.
-Waarheidsgetrouw.
-De inhoud moet nauwkeurig en nauwkeurig zijn.
-Wees voorbereid met technische nauwkeurigheid.
-Vol.
-Het moet de identiteit bevatten van alle artsen of gezondheidspersoneel die betrokken zijn bij patiëntenzorg en medisch management. Volledige naam, handgeschreven of digitale handtekening en professionele ID.
-Voorblad: gegevens ter identificatie van het gezondheidscentrum, inclusief type, naam en adres. Naam, geslacht, leeftijd en adres van de kamer van de patiënt en andere gegevens die nodig kunnen zijn, vooral die vereist door gezondheidsvoorschriften.
-Volledige medische geschiedenis.
-Evolution Notes.
-Laboratorium- en kabinetsresultaten.
-Registratieformulier.
-Bij ziekenhuisopname: opnamedocument, voortgangsnotities en ontslagnota, eerste noodnota indien de patiënt is opgenomen door de spoedeisende hulp, waarnemingsnotities, preoperatieve notities en postoperatieve notities, indien van toepassing.
-Referentienota en / of overschrijving.
-Consultaties en verwijzingen.
-Sociale werkbladen.
Andere documenten: geïnformeerde toestemming. Verzorgingslaken. Blad met medische indicatie.
De medische geschiedenis moet worden ingevuld door de behandelende arts en bestaat uit:
-Ondervraging: identificatiekaart, familiegeschiedenis en erfelijke aandoeningen, pathologische persoonlijke geschiedenis (inclusief verslavingen, indien van toepassing), en niet-pathologische, ziekte of een huidige ziekte (inclusief roken, alcohol drinken en anderen) en ondervraging door lichaamssystemen en apparaten.
-Fysieke verkenning. U moet ten minste beschikken over: gewoonten (sport, zittend werk, enz.), Vitale functies (pols, lichaamstemperatuur, bloeddruk, hartslag en ademhalingsfrequentie), gegevens van het hoofd, nek, borst, buik, ledematen (boven en onder ) en geslachtsdelen.
-Resultaten van eerdere en huidige onderzoeken.
-Eerder gebruikte behandelingen of therapieën en hun resultaten.
-Diagnostiek.
-Behandeling en medische indicaties; in het geval van geneesmiddelen, met vermelding van ten minste: dosis, route en periodiciteit.
-Evolutienota's, die tijdens elk poliklinisch consult door de behandelende arts moeten worden geschreven.
Het klinische dossier is het document dat wordt opgesteld als resultaat van het arts-patiëntgesprek, evenals het logboek van elke gehospitaliseerde patiënt. Elk bestand slaat de bestelde klinische gegevens op, van elk klinisch geval dat in het ziekenhuis aankomt of van elke patiënt die een kantoor binnenkomt. Het is de basis voor hulp, onderwijs en onderzoek in de geneeskunde.
Het is niet zomaar een andere rol in de institutionele bureaucratie, of een louter administratieve procedure, het belang van het klinische dossier overstijgt de arts-patiëntrelatie. Het hebben van een dossier betekent voor de patiënt vertrouwen, het geeft ook aan dat er aandacht aan hem wordt besteed.
Voor de behandelende arts is het de database die elementen levert voor diagnose en behandeling, inclusief gegevens voor studieprogramma's, onderzoek of behandeling voor specifieke gevallen.
Voor de arts-in-opleiding is het klinische dossier zijn waardevolle leermiddel. In klinische sessies is het dossier de fundamentele as die theorie met praktijk verbindt
Voor de verpleegkundige is het klinische dossier een instrument van communicatie met de behandelende artsen, het omvat de observaties en het resultaat van continue bewaking die doorgaans doorslaggevend zijn voor therapeutisch beleid..
Het is de database van klinisch onderzoek, waarmee onder meer morbiditeits- en mortaliteitsgegevens kunnen worden berekend en epidemiologische surveillance en gezondheidseducatiesystemen kunnen worden geïmplementeerd..
Als het klinische dossier elektronisch is, worden verschillende voordelen verkregen, zoals opslagruimte. De informatie is onmiddellijk beschikbaar, zowel voor de behandelende arts als voor eventuele raadpleging van bevoegd personeel. Bovendien kunnen bestellingen voor apotheek-, laboratorium- en medische onderzoeken direct in de onderling verbonden systemen worden gegeven.
Hieronder ziet u een voorbeeld van een indeling van een deel van een elektronisch medisch dossier ontwikkeld door het bedrijf "Handy Patients Enterprise", van Zwitserse oorsprong en geïmplementeerd in veel Europese en Amerikaanse landen.
Niemand heeft nog op dit artikel gereageerd.