De hyperammoniëmie is de acute of chronische toename van ammoniumionen (NH4 +) of ammoniak (NH3) in het bloed. Het is een zeer gevaarlijke verworven of aangeboren stofwisselingsziekte die kan leiden tot hersenbeschadiging en de dood van de patiënt.
Ammonium is een stikstofhoudende stof, een giftig product dat wordt gegenereerd bij de afbraak (vernietiging) van eiwitten en dat wordt geëlimineerd door de eerdere omzetting in ureum, dat minder giftig is en via de nieren in de urine wordt uitgescheiden..
Voor de vorming van ureum omvat de metabole route de opeenvolgende deelname van een reeks enzymen, sommige in de mitochondriën en andere in het cytosol of cytoplasma van levercellen. Het proces wordt de "ureumcyclus" of "Krebs-Henseleit-cyclus" genoemd.
Het falen van een van de enzymen die bij de ureumcyclus zijn betrokken, leidt tot een toename of ophoping van ammoniak in het bloed, waardoor de toxische effecten van ammoniak of ammoniak, zoals hepatische encefalopathie, worden opgewekt. Bovendien kan leverfalen de ureumcyclus beïnvloeden en hyperammoniëmie veroorzaken..
Onder normale omstandigheden wordt de snelheid van de productie en verwijdering van ammoniak strak gereguleerd, zodat de ammoniumniveaus zeer laag zijn en onder het toxische bereik. Zeer kleine hoeveelheden ammoniak in het bloed zijn potentieel giftig voor de hersenen.
Artikel index
De symptomen die verband houden met hyperammoniëmie bestaan uit braken, diarree, algemene malaise, weigering om proteïne te consumeren, verlies van eetlust (anorexia), slaperigheid, lethargie, taalstoornissen, stemmingswisselingen, intermitterende ataxie, mentale retardatie en in acute gevallen ernstig coma en overlijden.
Deze symptomatologie is onafhankelijk van de oorsprong van de hyperammoniëmie. Pasgeborenen met deze aangeboren problemen kunnen normaal zijn bij de geboorte, maar de symptomen verschijnen een paar dagen nadat ze eiwitrijk voedsel (moedermelk) hebben ingenomen..
Pasgeborenen willen niet eten, overgeven, hebben tachypneu en lethargie die snel evolueren naar een diepe coma. Bij oudere kinderen manifesteert acute hyperammoniëmie zich met braken, anorexia en neurologische aandoeningen zoals prikkelbaarheid, agitatie, mentale verwarring en ataxie..
Deze klinische manifestaties kunnen worden afgewisseld met perioden van lethargie en slaperigheid totdat ze overgaan in coma en, indien onbehandeld, epileptische aanvallen en overlijden veroorzaken..
De oorzaken van hyperammoniëmie zijn te wijten aan een mislukking van het ureummetabolisme, dus de ureumcyclus moet bekend zijn om de pathofysiologische mechanismen te begrijpen die hyperammoniëmie veroorzaken..
De ureumcyclus vereist de opeenvolgende activering van een reeks enzymen. Bij dit proces zijn vijf enzymen betrokken: carbomoylfosfaatsynthetase, ornithinetranscarbamoylase, argininosuccinaatsynthetase, argininosynthetase en arginase..
De start van de ureumsynthese vereist ammoniak (NH3), kooldioxide (CO2) geleverd door bicarbonaat en ATP (adenosinetrifosfaat).
De oorsprong van ammoniak is afkomstig van de stikstof van aminozuren die wordt afgebroken door transaminering en oxidatieve deaminering. De eerste twee reacties van ureumsynthese vinden plaats in de mitochondriën van levercellen, de andere drie vinden plaats in het cytoplasma..
-CO2 + NH3 + ATP + N-acetylglutamaat vormt door werking van het enzym carbamoylfosfaatsynthetase carbamoylfosfaat
-Carbamoylfosfaat + L-ornithine vormt door werking van het enzym ornithine transcarbamylase L-citrulline
-L-citrulline in het cytoplasma vormt door werking van argininosuccinaatsynthetase en met L-aspartaat als substraat argininosuccinaat.
-Argininosuccinaat, door het effect van argininosynthetase, geeft fumaraat vrij en produceert L-arginine.
-L-arginine, samen met een watermolecuul en door het effect van arginase, geeft een ureummolecuul vrij en produceert L-ornithine, dat beschikbaar zal zijn om opnieuw in de tweede reactie van de cyclus binnen de mitochondriën te komen.
De glutamine synthetase is een enzym dat ammoniak fixeert in de vorm van glutamine. Omdat de weefsels constant ammoniak produceren, wordt het snel verwijderd door de lever, die het omzet in glutamaat, vervolgens in glutamine en vervolgens in ureum..
Elk tekort aan een van de enzymen die bij de ureumcyclus betrokken zijn, zal een retrograde ophoping van de ontbrekende reactiesubstraten en een daaruit voortvloeiende ophoping van ammoniak veroorzaken..
Darmbacteriën produceren ook ammoniak en dit komt in de bloedbaan terecht en van daaruit naar de lever, waar het in de ureumcyclus terechtkomt..
Bij patiënten met levercirrose kunnen zich bepaalde anastomosen in het portaalsysteem vormen, waardoor een deel van de ammoniak uit het spijsverteringsstelsel rechtstreeks in de algemene circulatie terechtkomt zonder eerst door de lever te gaan, wat een van de oorzaken is van hyperammoniëmie naast insufficiëntie. lever.
Omdat ureumsynthese giftige ammoniak omzet in ureum, leiden defecten in de ureumsynthese tot hyperammoniëmie en ammoniakvergiftiging. Deze vergiftigingen zijn ernstiger wanneer het defect optreedt in de eerste twee stappen van de metabolische cyclus van ureum..
Hyperammoniëmieën worden ingedeeld in verschillende typen volgens de overeenkomstige enzymatische storing. Dit soort hyperammonemie wordt aangeboren of erfelijk genoemd. Bovendien zijn er hyperammonemieën die als "secundair" worden gegroepeerd, waarbij een andere pathologie het ureummetabolisme kan veranderen.
De primaire of aangeboren zijn:
- Type I: als gevolg van een tekort aan cabamoylfosfaatsynthetase I
- Type II: als gevolg van ornithine-transcarbamoylasedeficiëntie. Het is een erfelijke aandoening die verband houdt met het X-chromosoom en die gepaard gaat met hoge niveaus van glutamine in bloed, hersenvocht en urine.
- Citrullinemie: een recessieve erfelijke ziekte als gevolg van een gebrek aan argininosuccinaatsynthetase-activiteit.
- Argininosuccinic acidurie: het wordt op een recessieve manier overgeërfd en wordt gekenmerkt door een toename van argininosuccinaat in bloed, hersenvocht en urine. Er is een tekort aan argininosuccinase. De ziekte begint laat na twee jaar en veroorzaakt de dood op jonge leeftijd.
- Hyperargininemie: gekenmerkt door lage niveaus van erytrocytenargininase en ophoping van arginine in bloed en cerebrospinale vloeistof.
Secundaire hyperammoniëmieën zijn voornamelijk te wijten aan leverfalen dat het metabolisme van ureum vertraagt of vermindert, zodat ammoniak zich ophoopt en hyperammoniëmie optreedt..
Acute hyperammoniëmie moet snel worden behandeld om het ammoniakgehalte te verlagen en hersenbeschadiging te voorkomen. Calorieën, voldoende vloeistoffen en minimale maar voldoende hoeveelheden aminozuren moeten worden verstrekt om vernietiging van endogene eiwitten te voorkomen..
Het wordt intraveneus voorzien van elektrolyten, vloeistoffen en lipiden als bronnen van calorieën en minimale hoeveelheden van bij voorkeur essentiële aminozuren. Door de algemene toestand van de patiënt enigszins te verbeteren, kan voeding via een nasogastrische sonde worden toegediend, vooral als het om zuigelingen gaat..
Aangezien ammoniak niet gemakkelijk door de nieren wordt geëlimineerd, is het doel van de behandeling om verbindingen te genereren met een hoge renale klaring (klaring). Om deze geconjugeerde verbindingen te vormen die door de nieren worden geëlimineerd, kan natriumbenzoaat of fenylacetaat worden toegediend..
In sommige gevallen bevordert het gebruik van arginine de vorming van ureum, zolang de patiënt geen arginase-deficiëntie heeft. Arginine vult de ureumcyclus aan met ornithine en N-acetylglutamaat.
Patiënten moeten daarom een dieet volgen met een beperkte eiwitinname, die in kleine porties moet worden verstrekt..
Niemand heeft nog op dit artikel gereageerd.